医療保険基金の「水門」を厳守する：新規攻撃を多く実施して、保険を守る

6月1日から、上海医保監督管理新規則『上海市基本医療保険監督管理弁法』が正式に施行され、その後詐欺詐欺や保険詐欺などの違法行為の法律責任がより明確になり、罰則が強化されることになります。福建省医療保険局が印刷した「福建省医療保障分野信用管理暫定弁法」も6月1日から施行されます。

国家医療保険局が設立されて以来、詐欺詐欺の取り締まりはずっと重点の仕事の一つです。3月30日、国家医療保険局が発表した「2019年医療保障事業発展統計速報」によると、各級医療保険部門の現場検査による定点医薬機構は81.5万軒で、違法違法違約医薬機構は26.4万軒を摘発し、2019年通年には115.56億元の資金を回収した。

太平洋保険健康養老事業の重点チーフ医務官の邵暁軍は21世紀の経済報道記者に、人口高齢化の発展に伴って、医療保険基金の支出圧力はますます大きくなると指摘しました。国家医療保険部門は早急に監督管理システムをアップグレードし、詐欺や保護行為の打撃を増大させる必要がある。また、康恩貝グループの胡季強会長、江西省医保局の梅也局長なども国家レベルの医療保障に関する法律法規を早期に整備するよう提案しています。

いろいろと新しい規則を打ち出す

6月1日から施行される「上海市基本医療保険監督管理弁法」の適用範囲は、定点医療機関、定点小売薬局、個人及び長期看護保険指定機構である。また、保険加入者の診察回数、医療保険費用などの状況をリアルタイムで監視します。

その中で、指定医療機関、指定小売薬局に対して、基本医療保険基金の支出をだまし取って、保険加入者または他の個人が医療保険などの待遇をだまし取った場合、医療保険証の確認、規定に違反した費用徴収、非登録医師が医療サービスに従事することを許可する行為があります。医療保険外プロジェクトは医療保険プロジェクトを連行し、超範囲で薬を繰り返し、違法に出産証明書や病歴などを発行する行為を行います。明確な処罰規定があります。

また、上海市医療保険局は、医療保障信用評価システムと情報開示制度を確立し、定点医療機関、定点小売薬局、定点評価機関と指定看護機関及びその従業員、保険加入者及びその他個人の信用喪失情報を健全化するためには、国と市の関連規定に基づき収集し、法律に基づいて共同懲戒を実施しなければならないと述べました。

ユニークなのは、5月29日、福建省医保局が発行した「福建省医療保障領域信用管理暫定弁法」を印刷し、6月1日に実行を開始し、医療保険基金が支払うべき医療費ではなく、医療保険基金の損失が3000元を超えたことと入院医指示書、治療書、検査報告書と病歴が一致しないことによって、医療保険基金が損壊したことを明確に規定したことです。6000元を超える損失（含む）の場合、以上の行為は医療保険サービス人員の医療保険サービスを停止して6ヶ月間、メディアが公開通報し、衛生管理部門に移送して処理します。

21世紀の経済報道記者によると、基金の安全を維持するために、医療保険による医療サービス違反を効果的に抑制する長期効果的なメカニズムを確立し、5月29日から、アムール川省医保局は全省の各級代理機構を組織し、医療保険の指定医療服業務に対して特別検査を実施することを決めました。

早ければ4月28日、北京医療保障局も2020年の詐欺詐欺防止対策に関する業務の深化に関する通知を発表し、北京市が2020年に詐欺対策を実施し、医療保障基金の指定医療機関を騙し取る特別対策案を制定した。

これらの新規規定から、各地の医療保険局は医療機関や薬局などの詐欺行為に対処していることが分かります。地方医療保険局の担当者は21世紀の経済報道記者に対し、偽造症例や入院などの手段を利用して医療保険基金を採用し、薬局で生活用品を医療保険カードで購入する詐欺行為が様々だと指摘しました。

今年の全国両会では、全国人民代表大会代表、江西省医療保険局局長の梅も指摘しています。現在の医療保険基金の安全状況は依然として厳しいです。詐欺詐欺詐欺詐欺は多発しやすいです。力不足、監督管理手段有限の間の矛盾は特に際立っており、医療保険基金監督管理制度体系の整備が急がれる。

流れ制御費

医療保険基金の監督管理は国家医療保険局の重要な任務である。

高齢化が進むにつれて、医療保険基金の支出圧力はますます大きくなるに違いない。

国家医療保険局が成立した後、大量仕入れ、薬価交渉、医療保険目録調整などの改革の重拳が相次いで祭られました。同時に、国家医療保険部門は監督管理システムをアップグレードし、詐欺や保護行為の打撃を増大させ、医療保険基金の「節流」を行っている。

邵暁軍は21世紀の経済報道記者に対し、国家医保局が現在出しているDRG支払い改革は実際には根本的に入院詐欺問題を解決できると指摘しました。

「DRG支給方式は、医療機関や医師に従来の過度な医療行為を逆迫り、コスト管理のための臨床経路指導の規範的医療行為へと転換し、医療機関や医師が自主的な行動を通じて入院費用の増加を抑えることができるようにするものです。

民政部政策研究センターの朱鳳梅助研究員は、長期にわたって、我が国の医療保障基金の監督管理に法律制度の不備、監督制度の不備、監督管理方式の粗放、監督管理力の不足などの現実的な問題があり、「詐欺」「詐欺」などの混乱が発生し、医療保険基金の安全運行と持続可能な発展に影響を与えたと述べました。

調査によると、我が国は相応の医療保険監督管理法律の細則が不足しているため、多くは契約に基づいて監督管理を行う。

このため、今年の全国両会では、全国人民代表大会代表、康恩貝会長の胡季強氏が21世紀の経済報道記者に対し、国家レベルの医療保障に関する法律法規の制定はできるだけ早く日程を上げるべきだと述べました。

「2010年の「中華人民共和国社会保険法」は基本医療保険制度に対して法律面で原則的な規範があり、各地に医療保険に関する地方法規があります。これまで、国のレベルでは医療保障の法律や条例が制定されていませんでした。治療保障事業」胡季強は指摘する。

梅もまた、国家レベルの医療保険基金の監督管理の法律法規体系の確立を加速する必要があり、監督権限、手順、処罰基準などを規範化させ、法律に依拠し、法律を執行する根拠があることを実現する必要があると述べました。

全国人民代表大会常務委員会法工委は適時に「基本医療保険法」を立法計画に組み入れ、「社会保険法」を改正することを提案します。梅も表しています。